Upprop

Det är redan långa väntetider inom primärvården och om detta träder i kraft kommer vårdköerna sannolikt att öka kraftigt och påverka dig som patient. Vi vill kunna fortsätta hjälpa dig som vi gör idag och därför har vi och andra fysioterapeuter startat en namninsamling som syftar till att undvika att lägga ner detta system, innan ett annat är på plats.Vi på nationella taxan, verkar i glesbygd såväl som tätort. Vi står för en jämlik, kvalitativ, tillgänglig, tids- och kostnadseffektiv vård!

Remissvar

Remissvar/yttrande diarienummer S2023/022082023-11-02
Vårdgivare verksamma inom LOF
Vår referens: Karin Josefsson karin.josefsson@arenamotion.se

Verksamma fysioterapeuter inom Lag (1993:1652) om ersättning av fysioterapi, förkortad LOF, inkommer härmed med synpunkter på ovan nämnda utredning. Framöver benämns som privata vårdgivare inom LOF, fysioterapeuter verksamma inom LOF eller privata vårdgivare. I vissa delar kommer fysioterapeuterna även nämna läkarna som är verksamma i Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning, förkortad LOL. Privata vårdgivare har granskat förslagen i betänkandet huvudsakligen som småföretagare inom svensk hälso-och sjukvård, verksamma inom lagen, LOF.

Syftet med aktuell utredning har varit att utreda och ge förslag från Socialdepartementet på hur småskalig hälso- och sjukvårdsverksamhet kan anslutas till offentligt finansierad öppenvård på ett sätt som skapar långsiktighet och bättre förutsättningar för tillgång till en jämlik vård i hela landet. Vidare var syftet med utredningen att stimulera mindre hälso- och sjukvårds aktörers etablering i glesbygd samt skapa förutsättningar för att kunna verka i småskalighet. Detta var en gemensam överenskommelse som Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sveriges läkarförbund (SLF) respektive Fysioterapeuterna hade träffat om ett nationellt system för småskalig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Parterna SKR, SLF och Fysioterapeuterna har uttryckt önskemål om att socialdepartementet tar initiativ till att sammankalla en arbetsgrupp som vidareutvecklar förslagen i bilaga 2 i syfte att så fort som möjligt sjösätta ett nytt system. Nämnda parter deltar gärna i ett sådant arbete. (Ur bilaga 2, God och nära vård, SOU 2020:19)

Idag verkar 1321 fysioterapeuter inom LOF i Sverige. Aktuell grupp utför drygt 2 miljoner behandlingar per år. Vårdgivare inom LOF står för 30–60% av primärvården (beroende på region) vilket utgör en stor del av patientbesök inom primärvården. Dessutom är andelen specialister, den allmänna utbildningsnivån och erfarenheten hos dessa fysioterapeuter betydligt högre än inom övrig primärvård. Fysioterapeut som verkar inom LOF har möjlighet att ta emot nya patienter på kort tid, har en god tillgänglighet och goda förutsättningar att ge patienter rätt vårdinsatser. Detta ofta som första instans med triage av patienter och sedan med en god kontinuitet, i alla delar av landet då LOF är lagreglerad och inte beroende av regionens typ av vårdval. Vårdgivaren i LOF kan således arbeta utifrån lagen och ge patienter en jämlik vård och en god tillgänglighet med personcentrerad vård. Vårdgivarna verksamma inom LOF anser att utredaren borde ha fokuserat på att modernisera respektive vidareutveckla LOF så att privata vårdgivare fortsättningsvis skall kunna utföra en god och jämlik vård i hela landet, även inom glesbygden. En enkel modernisering som gynnar patienter såväl som vårdgivare är att förenkla för LOF att ingå i NPÖ (nationell patientöversikt) samt att kunna tillhandahålla digitala besök.

Samtliga av ovan nämnda faktorer uppfylls av fysioterapeuter via systemet i LOF som idag omhändertar 30–60% av dessa besök i primärvården. Vårdgivare inom LOF har möjlighet att arbeta med sjukdomsförebyggande via hälsofrämjande insatser. Fysioterapeuterna har dessutom en stor del av patienter som är multisjuka, barn och unga samt äldre och utsatta grupper. LOF ger hälso-och sjukvården en bra kontinuitet, tillgänglighet och en möjlighet för patienten att få hjälp av en och samma vårdgivare. Vid en avveckling av LOF är risken mycket stor att många högutbildade och erfarna fysioterapeuter slutar att vara verksamma vårdgivare. Vissa kommer med stor sannolikhet välja att helt sluta arbeta som fysioterapeut, andra kommer att välja att arbeta för försäkringsbolag, för privat-privat vårdgivare eller som hyrpersonal. Detta skulle innebära en tvärtemot effekt jämfört med Socialstyrelsens intentioner.

Utredningen tar ett flertal gånger upp ”faror” gällande kompetensförsörjning och inte minst på grund av den förändrade åldersstrukturen. Det framgår av utredningens farhågor att mellan år 2020–2030 förväntas antalet personer över 80 år öka med 49% och antalet personer i arbetsför
ålder att öka med 3,9 %. Detta är ytterligare ett argument för att alla verksamma fysioterapeuter verkligen behövs i hälso-och sjukvårdens kedja.

Utredningens förslag att en av den upphandlingsrättsliga lagstiftningens intentioner är att främja mindre företags deltagande i offentliga upphandlingar. Det föreslås att denna målsättning uttryckligen ska anges i de upphandlingsrättsliga lagarna i fråga om hälso- och sjukvårdstjänster. Ett sådant förfarande, det vill säga om regionen eller kommunen bestämmer sig för att upphandla vård så innebär att mycket korta avtal kan upphandlas. I aktuellt förslag har utredaren inte lyft fram att hälso- och sjukvårdens insatser kräver en kontinuitet inom vården.

En annan aspekt som ej lyfts i utredningen är att en privat vårdgivare, precis som en primärvårdsenhet eller hälsocentral behöver längre avtal då lokalerna har en hög hyra på grund av tillgänglighetskrav, välutrustade behandlingsrum och anpassade gym för rehabilitering samt anställda receptionister. Utöver detta krävs behandlingsredskap som till exempel laser, stötvåg, med mera Eftersom utredningens förslag inte är färdigutvecklat finns det ingen säkerhet för småskaliga vårdgivare inom både fysioterapi samt läkare att bedriva verksamhet i det vakuum som kommer att uppstå i glappet mellan LOF och ett i nuläget okänt system. Hur skall privata vårdgivare kunna ”överleva” med korta avtal? Privata vårdgivare inom LOF respektive LOL är småföretagare, ibland enmansbolag och inte riskkapitalister med stora muskler.

Vårdavtal kan vara av intresse för privata vårdgivare så länge den nationella taxan ligger ”vilande” under tiden en vårdgivare har ett vårdavtal. När vårdavtalet löper ut kan fysioterapeuten återgå och verka inom LOF. Då finns det en långsiktighet i att bedriva en privat klinik. Korta avtal inom hälso- och sjukvård passar inte med anledning av
patientsäkerhet, då utsatta grupper såsom exempelvis multisjuka, barn/unga och äldre har ett behov av stabilitet och kontinuitet.

Utredningen anger även att förslaget inte innebär någon materiell ändring av gällande rätt, utan ett förtydligande. Att det skulle ske ett förtydligande innebär dels inte att avtalen kan vara längre, dels bestämmer regionen respektive kommunen själva om de ska upphandla vård. Detta innebär att inte alla regioner respektive kommuner kommer att kunna erbjuda ”smala” vårdval, där en fysioterapeut kan ansluta sig för att arbeta i en privatklinik. Om regionen inte har en intention att upphandla vård där fysioterapeuter skall ingå, hur skall fysioterapeuter kunna verka i småskalig verksamhet? Detta förslag innebär en stor osäkerhet för verksamma fysioterapeuter inom LOF. Många fysioterapeuter inom LOF kommer att välja att lägga ner sina mottagningar och sluta som fysioterapeuter i förtid då ovanstående ger osäkra villkor både ekonomiskt och arbetsmiljömässigt. Fysioterapeuter verksamma i LOF är specialister och/eller har mycket lång erfarenhet och kunskap. Patienterna, vården, samhället och folkhälsan har inte råd att mista dessa fysioterapeuter. Utredningen anger inte heller förslag på avtalslängd, ersättningsmodeller, kompetenskrav, krav på regioner att möjliggöra för privata vårdgivare att ingå i regionernas journalsystem och så vidare. Detta kan innebära att vårdgivare verksamma inom LOF blir nödgade att avveckla sina verksamheter i det vakuum som kommer att uppstå i glappet mellan LOF och ett i nuläget okänt system.

Utredaren lyfter även fram lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, som gäller för kommuner och regioner när de inrättar valfrihetssystem för bland annat hälso- och sjukvårdstjänster. Det är obligatoriskt för regionerna att införa valfrihetssystem inom primärvården (så kallade vårdval), medan det är frivilligt för kommunerna att införa sådana system. I ett valfrihetssystem är förfrågningsunderlaget av central betydelse och förfrågningsunderlagen med krav, ersättning mm ser olika ut i landet. Vissa regioner har flera (smala) vårdval, medan andra har färre (breda) vårdval eller inga smala vårdval. Om LOF skulle avvecklas enligt utredarens förslag skulle jämlik hälso-och sjukvård i landet försämras avsevärt. Eftersom regioner själva avgör om de skall erbjuda smala vårdval för fysioterapeuter. Det räcker inte att endast rekommendera en region att öppna smala vårdval. Utan LOF kommer hälso- och sjukvården att se mer olika ut, beroende på var i landet en patient är folkbokförd. Om LOF avvecklas kommer det att innebära att invånare som bor i en region där man ej erbjuder fysioterapeuter som verkar inom systemet LOF kommer att få vänta längre på vård.

Vad gäller möjlighet att reservera upphandlingen för idéburna organisationer framgår det av 19 kap. 25 § Lag (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, under vilka förutsättningar som en upphandling kan reserveras till förmån för idéburna organisationer. Ovan nämnda tillämpning skulle innebära att löptiden för den här typen av kontrakt inte får överstiga tre år. Det är dessutom inte möjligt att tilldelas kontrakt med stöd av bestämmelsen om organisationen redan tilldelats ett sådant kontrakt under de senaste tre åren. Varför denna typ av system inte alls passar vården.

Det finns forskning som visar att enskilda vårdgivare/småbolag förfördelas i LOU upphandlingar (DS 2023:23). LOU är en upphandlingsform som redan idag är välkänt som ett sätt för kriminella att ta sig in i välfärden och som Ekobrottsmyndigheten varnar för. Systemet innebär även en svår ” vårdmomsproblematik” när en fysioterapeut till exempel verkar som underleverantör. Detta innebär för en fysioterapeut en högre kostnad för köp av hälso-och sjukvårdstjänster jämfört med om tjänsten skulle utföras i egen regi. Detta är såklart något som kan försvåra möjligheten för mindre utförare att verka med offentlig finansiering.
Vårdval rehab är ett system med höga sjukskrivningstal och både anställda och chefer vittnar om att fysioterapeuter slutar i yrket på grund av stress och hög arbetsbelastning. Vid införandet av Vårdval rehab i VGR Närhälsan steg sjukskrivningstalet för anställda fysioterapeuter från starten 2013 då det var 2,37 % till 2018 vara 7,18 %. De senaste åren statistik gäller både fysioterapeuter och arbetsterapeuter: Sjukskrivningstalet i Närhälsan rehab i augusti 2022 var 8,7% och augusti 2023: 6,9 %. Detta är ett allvarligt incitament för att inte ingå i ett sådant system. Vår profession arbetar med hälsa och hållbarhet och det inbegriper även den egna kåren. Inom LOF arbetar de flesta kvar inom yrket till ålderspensionering, vilket tyder på ett hållbart system.

Utredningen lyfter även frågan om svårigheterna att etablera sig i glesbefolkade områden där längre avstånd till hälso- och sjukvård finns. Utredaren anger att det föreligger en utmaning att upprätthålla målsättningen om god och jämlik vård. Vårdgivarna inom LOF gör gällande att det redan finns en tydlig skrivning i både LOF och i Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi, som möjliggör att fysioterapeuter kan etablera sig i glesbebyggelse respektive LOL. LOF, 20 §, reglerar frågan om glesbebyggelse om ” Särskilda bestämmelser för vissa områden”. Det framgår att en fysioterapeut som etablerar sig på en ort inom ett särskilt stödområde ska arvoden enligt 15 § lämnas med tjugo procents förhöjning.

Av Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi Särskilda stödområden, 10 § framgår det att med särskilda stödområden enligt 20 § lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi avses de kommuner och delar av kommuner som ingår i stödområde enligt 10 b §. Problematiken som utredaren lyfter i utredningen om att det finns svårigheter med att etablera sig i glest befolkade områden är således ej korrekt då aktuell sakfråga finns tydligt reglerad i LOF, som dessutom täcker områden som anses vara glesbebyggelse i landet. Lagen har således redan förutsättningar för att regionerna skall komma till rätta med problematiken gällande glesbebyggelse. Vad gäller förslaget att införa ”statsbidrag” som för övrigt är onödigt komplicerat, finns detta redan omhändertaget i LOF i form av extra tillägg. Att införa statsbidrag innebär en stor omställning som behöver en mer omfattande utredning och riskanalys. Regionerna borde tillämpa LOF och öppna upp fler vårdinrättningar i vissa ”utsatta” områden. Det är således upp till varje region att tillämpa lag och förordning. Detta skulle minska utmaningarna och svårigheterna som utredaren anser som svåra. Vid tillämpning av lag och förordning skulle även regionerna förmodligen kunna sänka sina kostnader för inhyrd arbetskraft.

I denna del anser utredaren att regionerna har bristande möjligheter att planera vården utifrån behov och att följa upp den vård som bedrivs av privata utförare inom ramen för de så kallade ersättningslagarna LOL respektive LOF. Utredaren anger även att regionerna inte kan påverka
planering och kostnad för vården på det sätt som är möjligt inom ramen för ett vårdavtal. Vårdgivarna i LOF hävdar att detta inte är korrekt.

Regionerna har rätt enligt LOF att följa upp vården med en så kallad ”verksamhetsuppföljning” enligt 25 § LOF. Lagen anger bland annat att en fysioterapeut ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Vidare ska i vissa regioner fysioterapeuten årligen lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal, rapportera om den medicintekniska utrustningen, om de utförda behandlingsåtgärder samt antal patientbesök. Det finns även en rättighet för regionen enligt 25 § st. 2 LOF, att fysioterapeuten på begäran av regionen ska lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd fysioterapiersättning samt rätt att genomföra inspektioner på fysioterapeuternas verksamhet. Regionerna har således en rättighet, det vill säga verktyg för dessa åtgärder enligt LOF. Lagen ger även regionen en möjlighet att planera kostnader utifrån LOF respektive Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. I Västra Götalandsregionen görs löpande revision av LOF med inhämtad årsstatistik. Under 2022 har revisionen skett både digitalt, fysiskt och administrativt. Totalt har 207 revisioner utförts. Ett annat exempel är att det idag finns digitala verktyg/system för att följa upp fysioterapeuter verksamma inom LOF. Ett exempel på detta är region Stockholm där hälso- och sjukvårdsförvaltningen, HSF, använder arvportalen för uppföljning.

Regelverket i LOF ger regionen goda förutsättningar för kostnadskontroll genom ett ekonomiskt tak för varje vårdgivare. Planering av budget enligt ersättning för den ”nationella taxan” är ett bra och effektivt kontrollinstrument. Konstruktionen med ett arvode per patientbesök medför således att det finns en möjlighet att följa upp fysioterapeuternas ersättningsanspråk. Både lag och förordning reglerar och ger regionerna rättighet att granska vårdgivaren inom LOF. Det finns sålunda en god möjlighet för regionen att verifiera att vårdgivaren har erhållit rätt ersättning. Notera att konstruktionen för kontroll inom vårdval är uppbyggd på samma sätt som LOF, det vill säga systemet fungerar bra i dess helhet. Regionerna har redan möjlighet med stöd av LOF på ett enkelt sätt, dels planera budget för fysioterapeuter verksamma i LOF, dels genomföra verksamhetsuppföljning. Kostnaden för vården är samma som inom ett vårdval.

Utredningen påpekar svårigheten för små företag att delta i gemensam sammanhållen journalföring samt att dela information och data. ”En del av den kritik som framförts mot LOL och LOF är att regionerna inte kan ställa krav på sammanhållen journalföring och därmed kunna dela information med berörda vårdgivare på ett tillfredsställande sätt.” (sidan 68). Vårdgivare inom LOF vill här särskilt påtala vikten av att det i framtida upphandlingsvillkor bör framgå att den digitala infrastrukturen är gemensam och tillgängliggörs för alla vårdgivare, såväl privata som offentliga. Detta framhålls även av myndigheter som E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen samt de statliga utredningarna om "Patientöversikten inom EES och Sverige” (SOU 2023:13) och ”Effektiv och behovsbaserad digital vård (Ds 2023:27). Många vårdgivare inom LOF använder redan idag journalsystem som är knutna till NPÖ. I vissa regioner är just nu anslutningsavgiften hög, då samma avgift tas ut för en hel primärvårdsenhet som för en enskild vårdgivare.

Vad gäller övergångsregler ställer sig verksamma fysioterapeuter sig frågande till vilket system utredaren tänker att övergångsbestämmelsen skall gälla? Utredaren har inte lyckats visa ett skarpt system som klarar av att ta över dagens vård som genomförs av både LOF och LOL. Utredaren föreslår att regelverket skall läggas ned under en övergångsperiod på sju år. Vidare föreslår man att vårdgivare i LOF och LOL varken får sälja eller köpa en etablering. Detta har tidigare varit ett förslag som utredaren Anna Nergårdhs i SOU 2020:19, lyfte fram i sin utredning och som inte blev av, det vill säga man kunde inte hitta ett bättre system.

Privata vårdgivare inom LOF kräver att man genomför en mer omfattande utredning där en riskanalys och en ekonomisk utredning ingår samt presenterar ett skarpare förslag som tydligt anger hur den vård som idag genomförs i nuvarande regelverk LOF och LOL kan tas över. Utredaren borde ha tagit hänsyn till att 1 321 fysioterapeuter hade 2 015 183 besök samt 23 311 telefonkonsultationer under 2022, att läkarna i LOL, 572st, utförde 981 361 mottagningsbesök och operationer och att läkarna hade 295 212 telefonkonsultationer under 2022. Det är således mycket anmärkningsvärt att påstå att ovannämnda vård och patientbesök som utförs av LOF respektive LOL inte har någon betydelse i den svenska hälso-och sjukvården. Utredaren anger även att man kan klara av att genomföra en nedläggning under en 7 årsperiod. Privata vårdgivare ställer sig frågande om hur regionerna skall hinna skapa en organisation som tar hand om samtliga patientbesök respektive operationer som genomförs av både fysioterapeuter och läkare. Dessutom skall myndigheterna hinna samordna sig i en ny roll. I denna del saknas både utredning, ekonomisk kalkyl och riskanalys.

I betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem görs gällande att hälso- och sjukvården behöver använda all befintlig vårdkompetens för att klara omställningen till god och nära vård och att det därför ska vara möjligt för såväl mindre som större privata aktörer att verka i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Denna uppfattning genomsyrar inte förslagen i denna promemoria. Vi ser i stället stora risker med försämrad patientsäkerhet pga. sänkt vårdkvalitet då denna utredning inte lyckats presentera ett för vårdgivaren hållbart system att verka i som småföretagare, vilket kommer att leda till en stor kompetensflykt. Detta kommer att få stora konsekvenser för vårdkvalité och folkhälsan som helhet.

Utredningen är tunn och utredaren lägger stort fokus på diverse upphandlingslagar som inte är anpassade för vård inom hälso-och sjukvård. Den har inte heller kunnat presentera ett nytt system som innebär att målen i hälso-och sjukvårdslagen kan uppfyllas så att samtliga regioner kan erbjuda en god hälso- och sjukvård för alla invånare. I detta ingår även de som är bosatta i glesbygden respektive inom stödområdena. Utredningen är inte tillräckligt kraftfull för att lösa utmaningarna inom hälso- och sjukvården. Fokus bör vara att utveckla befintliga system för att stimulera till etablering av vårdverksamheter i glest befolkade områden och bidra till en jämlik tillgång till vård över hela landet.

Arena Motion & Rehab

Hjälp oss hjälpa dig – Gör din röst hörd!

Riksdagen överväger just nu att avveckla ett av de system som vi fysioterapeuter arbetar inom (Nationella taxan). Det kommer att påverka dig som patient genom kraftigt minskad tillgång till fysioterapeuter med lång erfarenhet och hög kompetens.

Skriv på vår namninsamling HÄR eller scanna QR koden

Remissvar

Remissvar (Ds 2023:23) ”Uppdrag att möjliggöra bättre tillgång till hälso- och sjukvård i hela landet genom främjande av etablering i glesbygd”

Bakgrund

Följande synpunkter har privata vårdgivare inom LOF

Av 1.4.1.1 ”Upphandlande myndigheter ska beakta mindre företags möjligheter att delta i upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster”

4.2 Svårigheter att etablera och driva vårdverksamhet i glest befolkade områden

4.3 Kritik mot de så kallade ersättningslagarna

Förslag på övergångsregler